Урок 10

Поздние осложнения — почки

Почки — очень важный орган. Они работают как фильтр, удаляя из крови продукты обмена белков.

В почках существует множество мелких сосудов — капилляров, которые формируют почечные клубочки с мембранами, имеющими небольшие отверстия. В эти отверстия проходят только продукты обмена белков — креатинин и мочевина —, которые затем с мочой удаляются из организма. Важные для организма вещества — белки, эритроциты (клетки крови, переносящие кислород) — через отверстия в фильтре не проходят и продолжают оставаться в крови.

Схема строения почек:

Поражение почек при сахарном диабете называется диабетической нефропатией (от греч. «нефро» — почка, «патия» — болезнь).

Основной повреждающий фактор — повышенный уровень глюкозы в крови. Глюкоза изменяет строение белков и липидов почечных клубочков, оказывает токсическое влияние на ткань почек, что приводит к повышению проницаемости мембраны почечных клубочков, заставляет почки вырабатывать много мочи, поскольку организм пытается избавиться от глюкозы. Другим фактором, способствующим развитию поражения почек при сахарном диабете, является повышение артериального давления.

Нефропатия начинается постепенно и проходит несколько стадий.

Первая стадия

Стадия альбуминурии («альбумин» — это название белка, «урия» — моча). Через почечную мембрану начинают проходить ценные для организма белки. В первую очередь проходят самые мелкие белки — альбумины. Процесс идет бессимптом-
но. Эта стадия диабетической нефропатии обратима при своевременной диагно-
стике и лечении.

Вторая стадия

Стадия протеинурии («протеин» — белок, «урия» — моча). Постепенно отверстия
в почечной мембране увеличиваются, и в мочу попадает белок более крупного размера. Крупные белки повреждают мембрану, в местах повреждений образует-
ся соединительная ткань. Почки постепенно теряют способность фильтровать кровь и продукты обмена белков (креатинин и мочевину). На этой стадии могут появиться отеки, повышение артериального давления (если не было повышено раньше). При своевременной диагностике и лечении можно замедлить переход из этой стадии в следующую — стадию почечной недостаточности.

Третья стадия

Стадия почечной недостаточности. По мере снижения способности фильтровать кровь токсичные продукты обмена белков будут накапливаться в крови — развивается почечная недостаточность. В дальнейшем фильтрация становится крайне низкой — почечная недостаточность вступает в последнюю, так называемую терминальную стадию. На этой стадии пациенту необходимо либо регулярное очищение крови при помощи аппарата «искусственная почка» (гемодиализ), либо пересадка почек.

Причины развития нефропатии

Основные причины развития нефропатии следующие:

Высокий уровень
глюкозы в крови
Высокое
артериальное
давление
Нарушения
липидного профиля*
Длительное
течение сахарного
диабета
Генетические
факторы

*высокий уровень холестерина
и других «плохих» липопротеинов

Чем ближе к нормальному уровню показатели гликемии и артериального давления, чем ниже уровень холестерина, тем ниже риск развития поражения почек.

Симптомы нефропатии

Длительное время нефропатия течет абсолютно незаметно. Часто симптомы появляются на стадии протеину-
рии или даже хронической почечной недостаточности. Кроме того, симптомы нефропатии неспецифичны: это отеки, артериальная гипертензия (которая могла быть и до этого), снижение аппетита, слабость. Именно поэ-
тому крайне важно регулярно посещать врача!

Диагностика нефропатии

Поскольку нефропатия длительное время течет бессимптомно, а своевременное выявление и лечение крайне важны, необходимо проходить регулярное обследование:

  • Как минимум 1 раз в год при СД 2 типа необходимо исследование белка в общем или суточном анализе мочи. В норме белка в моче быть не должно;
  • Исследование утренней мочи на микроальбуминурию (МАУ) позволит выявить нефропатию на стадии альбуинурии. Только эта стадия нефропатии обратима;
  • Для определения второй стадии нефропатии необходимо исследование на протеинурию в общем клиниче-
    ском анализе мочи, собранном за сутки;
  • Как минимум 1 раз в год при СД 2-го типа необходимо исследование креатинина (продукт обмена белков)
    в крови. В дальнейшем врач по специальной формуле рассчитает скорость клубочковой фильтрации — показатель работы почек;
  • Повышение уровня креатинина и/или снижение скорости клубочковой фильтрации говорит о развитии
    хронической почечной недостаточности.

Профилактика: как можно предотвратить развитие нефропатии?

В исследовании по контролю за диабетом и его осложнениями было показано, что у пациентов с хорошим гликемическим контролем риск развития нефропатии на стадии альбуминурии был ниже на 30%, а прогресси-
рования нефропатии — в 2 раза ниже, чем у пациентов с плохим контролем.

Кроме этого, при диагностике нефропатии на стадии альбуминурии прием препаратов из группы ингибиторов АПФ способен привести к ремиссии.

Симптомы нефропатии

Что зависит от вас?

Наиболее важны хороший гликемический контроль (достижение целевых значений HbA1c, определенных вашим лечащим врачом) и контроль артериаль-
ного давления (цель ≤ 130/80 мм рт. ст.). Есть несколько немедикаментозных способов снижения артериального давления:

  • снижение веса;
  • уменьшение употребления соли;
  • ограничение приема алкоголя;
  • отказ от курения;
  • увеличение физической активности.

Модификация питания

При нефропатии на стадии протеинурии рекомендуют ограничение белка в суточ-
ном рационе. Ограничение белка позволит снизить нагрузку на почки. Однако начинать низкобелковую диету можно только под контролем врача.

Медикаментозная терапия

Для контроля артериального давления (АД) вам могут понадобиться антигипертензивные препараты. Целевой уровень АД менее 130/80 мм рт. ст.


Для нормализации давления используются либо ингибиторы АПФ, либо антагонисты ангиотензиновых рецепторов. Помимо влияния на артериальное давление они обладают нефропротективным (защищающим почки) действием и способны приостановить прогрессирование диабетической нефропатии или при назначении на стадии альбуминурии даже привести к ее регрессу.


Для обсуждения вопросов нормализации давления и определения терапии рекомендуем вам обратиться к вашему лечащему врачу.

Стадия хронической почечной недостаточности

При снижении скорости клубочковой фильтрации ниже 60 мл/мин говорят о раз-
витии хронической почечной недостаточности. С этого момента пациент должен наблюдаться не только у эндокринолога, но и у нефролога. При снижении скоро-
сти клубочковой фильтрации ниже 15 мл/мин пациенту потребуется либо диализ (гемодиализ или перитонеальный диализ), либо пересадка почки.

Литературные источники
RU.GLA.14.04.103

Остались вопросы по данной теме – задайте их нашему квалифицированному специалисту