Инсулин. Кому? Когда? Зачем?

Инсулин — гормон, вырабатываемый бета-клетками поджелудочной железы и отвечающий за усвоение глюкозы тканями организма, был открыт в 1921 году Ф. Бантингом и Ч. Бестом в Университете Торонто (Канада). И до сих пор это открытие остается одним из великих «прорывов» медицины, поскольку позволило абсолютно изменить судьбу пациентов с сахарным диабетом (СД) 1 типа. До 1921 года диагноз «Сахарный диабет 1 типа» был, по сути, смертельным приговором: пациенты, в организме которых не вырабатывался инсулин, очень быстро погибали от диабетического кетоацидоза

А что же с пациентами с СД 2 типа? Вплоть до середины 50-х годов прошлого века — до внедрения в клиническую практику таблетированных сахароснижающих препаратов — инсулин оставался единственным медикаментозным средством лечения СД 2 типа. Справедливости ради, долгое время, вплоть до конца 90-х годов прошлого века, считалось, что сахарный диабет 2 типа вообще можно не лечить. Однако результаты Британского исследования диабета произвели революционный переворот в наших представлениях: оказалось, что при помощи диеты не удается поддерживать нормальный уровень сахара в крови, т. е. пациенты живут с повышенным уровнем сахара в крови и у них развиваются поздние осложнения СД. Кроме этого, СД 2 типа — заболевание прогрессирующее, т.е. постепенно выработка собственного инсулина будет снижаться, а это значит, что необходимо постоянно усиливать сахароснижающую терапию, назначая пациенту не один, а несколько препаратов. В-третьих, стало понятно, что чем лучше контроль СД, тем ниже риск развития и прогрессирования всех его осложнений. Так в результате Британского исследования впервые стало понятно, что своевременное назначение инсулина снижает риск развития всех осложнений СД.

Итак, где же место инсулина в современной терапии СД 2 типа? Ведь как мы знаем, с одной стороны, при этом заболевании собственный инсулин вырабатывается, а с другой — есть очень много других препаратов в таблетках, снижающих уровень сахара в крови.

Во-первых, сразу обсудим состояния, при которых пациента с СД 2 типа переводят на инсулин временно, т.е. в дальнейшем возможно возвращение к исходной сахароснижающей терапии.

Вот они:

  • Острые осложнения сахарного диабета, такие как диабетический кетоацидоз и гипергликемический гиперосмолярный синдром
  • Оперативные вмешательства
  • Сердечно-сосудистые «катастрофы»: инфаркт миокарда, инсульт
  • Тяжелые воспалительные и инфекционные заболевания (пневмония, остеомиелит и т.д.)
  • Беременность

А теперь перейдем к обсуждению ситуаций, когда же пациентам с СД 2 типа необходимо назначение инсулина как постоянной терапии и каковы особенности терапии инсулином.

Во-первых

Мы знаем, что при СД 2 типа, в отличие от СД 1 типа, свой инсулин вырабатывается, но его недостаточно, чтобы поддерживать нормальный уровень сахара в крови: снижение выработки инсулина происходит задолго до установления диагноза. К моменту выявления заболевания секреция инсулина составляет 50% от исходной и в дальнейшем продолжает снижаться. Именно поэтому при СД 2 типа требуется постоянное усиление сахароснижающей терапии. При этом желательно, чтобы сахароснижающая терапия сохраняла и поддерживала секрецию инсулина — это позволит отсрочить перевод пациента полностью на инсулинотерапию.

В одном зарубежном исследовании назначение инсулина пациентам с впервые выявленным СД 2 типа привело к восстановлению секреции инсулина. Исследователи написали, что «…β-клетки кажутся «отдохнувшими». Вместе с тем, достижение нормального уровня сахара в крови возможно и в результате применения таблетированных препаратов. Поэтому в другом исследовании посмотрели, какое же все таки лечение СД 2 типа «восстанавливает» β-клетки. Были сформированы 3 группы пациентов с впервые диагностированным СД 2 типа в каждой группе на 1 месяц назначали разное лечение. Группе 1 — введение инсулина при помощи инсулиновой помпы, группе 2 — введение инсулина длительного действия 1-2 раза в сутки и инсулина короткого действия перед едой и группе 3 сахароснижающие препараты. В течение года после отмены лечения половине пациентов, которые получали инсулин, никакой сахароснижающей терапии не потребовалось, тогда как у 3/4 пациентов, которые получали таблетированную терапию, пришлось возобновить лечение. О чем это говорит? Это говорит о том, что даже кратковременное назначение инсулина на раннем этапе СД 2 типа позволяет восстановить секрецию инсулина β-клетками.

В настоящее время как минимум две ведущие диабетические ассоциации — Российская ассоциация эндокринологов и Американская ассоциация клинических эндокринологов рекомендуют начало инсулинотерапии у пациентов с впервые диагностированным СД 2 типа при уровне HbA1c >9%.

Во-вторых

Достижение и поддержание нормального уровня сахара в крови приводит к снижению риска развития и прогрессирования всех осложнений СД: поражения мелких сосудов глаза (приводит к слепоте), почечной недостаточности, поражения нервных волокон, инфаркта миокарда, а также к снижению смертности.

До конца ХХ века применение инсулина для терапии СД 2 типа вне острых состояний или без наличия тяжелых осложнений была скорее исключением, чем правилом. В настоящее время ситуация изменилась и этому есть научное объяснение: инсулин — это один из равноправных способов лечения СД, а не «последний шанс» или маркер особо тяжелого СД. Инсулин — самый сильный сахароснижающий препарат, к тому же к нему, в отличие от таблетированных и инъекционных сахароснижающих препаратов, нет противопоказаний. Таким образом, если вы получаете сахароснижающую терапию, но при этом гликемический контроль остается неудовлетворительным, то усиление терапии при помощи инсулина необходимо в следующих ситуациях:

  • Вы получаете 2 препарата, но терапия неэффективна — добавление третьего препарата, скорее всего, не приведет к достижению целей лечения
  • Вы получаете 1 препарат, и есть противопоказания к добавлению любых других препаратов или врач считает инсулин единственным эффективным для вас вариантом интенсификации терапии
  • Уровень HbA1c >9% независимо от числа получаемых препаратов — в этом случае добавление любого препарата, кроме инсулина, не приведет к достижению целей лечения

В-третьих

Теперь мы знаем, что чем раньше начата терапия инсулином, тем лучше результат — достижение нормального уровня сахара в крови и HbA1c.

В реальной жизни до последнего времени инсулинотерапию начинали в среднем через 8-9 лет от момента установления диагноза. На этом этапе для достижения нормального уровня сахара в крови в большинстве случаев не удается ограничиться лишь добавлением 1-2 инъекций инсулина к таблетированным препаратам — часто требуется полностью перевести пациента на инсулин. Таким образом, сейчас совершенно очевидно, что чем раньше (при незначительном ухудшении гликемического контроля) начата терапия инсулином, тем быстрее будет достигнут хороший уровень сахара в крови и HbA1c. В результате, во-первых, можно будет отсрочить перевод на инсулинотерапию с многократным введением препарата, и во-вторых, избежать прогрессирования поздних осложнений диабета.

В-четвертых

Своевременное назначение инсулина не приводит к увеличению массы тела.

Очень часто врачи и пациенты опасаются, что назначение инсулина приведет к увеличению веса. Конечно, это совсем не философский, а медицинский вопрос: “Что опаснее — увеличение веса на несколько килограммов при хорошем уровне сахара в крови на инсулинотерапии или прогрессирование осложнений при сохранении веса и плохом гликемическом контроле?”. Ответ очевиден: прогрессирование осложнений гораздо опаснее! Тем более, что сейчас появились доказательства, что чем раньше будут начата терапия инсулином, тем меньше будет прибавка веса — не более 0,5-1 кг. А уж если вспомнить, что необходимо соблюдать рекомендации по питанию и увеличить физическую активность, то даже такого незначительного повышения веса удастся избежать!

Таким образом, в настоящее время мы знаем, что своевременное назначение инсулина восстанавливает и поддерживает собственные резервы инсулина в организме и позволяет отсрочить перевод пациента полностью на терапию инсулином, позволяет достичь целей лечения у большинства пациентов, снижает риск развития/прогрессирования поздних осложнений СД, обладает минимальным влиянием на вес.

Инсулин. Кому? Когда? Зачем?

Барьеры к инсулинотерапии

И, наконец, наступил момент для обсуждения связанных с инсулином факторов, которые вызывают озабоченность и являются основными барьерами для своевременного начала инсулинотерапии со стороны пациентов.

Было проведено большое международное исследование, которое показало, что для 50% пациентов с СД 2 типа, которые никогда не получали терапию инсулином, основной проблемой является страх введения инсулина. Таким образом, страх самостоятельной инъекции препарата вызывает гораздо больше опасений, чем режим дозирования, побочные эффекты, контроль гликемии. Как меняется эта цифра у пациентов, которые уже получают инсулин? Оказалось, что таких пациентов становится почти в 20 раз меньше — менее 3%. О чем это говорит? А говорит это о том, что инъекции не так страшны, как кажется: «Глаза боятся, а руки делают». Надо помнить, что если бы инсулин можно было вводить как-то иначе — в виде таблеток, спреев, накожных гелей, то, конечно, никто бы не стал рекомендовать инъекции — это, конечно, более трудоемкий путь попадания лекарства в организм. Работы по созданию новых неинъекционных инсулинов сейчас ведутся, но пока это будущее. Давайте обсуждать настоящее.

Во-первых

Инсулин вводится подкожно, а не внутримышечно, соответственно, такую инъекцию самостоятельно сделать гораздо проще. Недаром пациенты с СД 1 типа самостоятельно вводят себе инсулин 4 и более раз в сутки.

Во-вторых

Многие инсулины теперь вводятся при помощи шприц-ручек, которые обеспечивают точность дозирования, делают инъекцию более легкой и менее болезненной (последнее — за счет применения тонких игл, которые подлежат регулярной смене) и позволяют носить препарат с собой при необходимости.

В-третьих

Международное сообщество признало, что наиболее приемлемым началом инсулинотерапии является так называемый базальный режим — введение инсулина длительного действия 1 или 2 раза в сутки в одно и то же время независимо от времени приема пищи. Кроме того, в настоящее время проведены исследования, которые показали, что назначение 1-2 инъекций инсулина длительного действия не требует госпитализации — пациенты прекрасно справлялись в амбулаторных условиях, причем увеличивали дозу инсулина не менее, а порой и более активно, чем это делали врачи.

Таким образом, и это подтверждают опросы пациентов, самостоятельная инъекция не так страшна — этому просто необходимо научиться (см. раздел по технике введения инсулина), ведь правильность выполнения инъекции — один из залогов поддержания нормального уровня сахара в крови. И еще важно помнить, что само по себе назначение инсулина — это не панацея, необходим контроль уровня сахара крови и своевременное увеличение дозы инсулина (ведь вы же не всегда принимали одну и ту же дозу сахароснижающих препаратов?), которая подбирается индивидуально и зависит и от исходного уровня сахара в крови, и от массы тела, и от ряда других факторов.

И снова хочется процитировать великого профессора Элиота Джослина: «Инсулин — лекарство не для дураков, а для умных, будь то врачи или пациенты».

Литературные источники
RU.GLA.14.04.129

Остались вопросы по данной теме – задайте их нашему квалифицированному специалисту