О диабете

Диабетическая стопа: причины, симптомы и лечение

Диабетическая стопа: симптомы, осложнения, проявления

Симптомы

Синдром диабетической стопы – это комплекс патологических изменений периферических нервов, сосудов, мягких тканей, костей и суставов стоп у людей, живущих с сахарным диабетом (СД) [1]. Конечным результатом этих изменений становятся костно-суставной и гнойно-некротический процессы, появление острых и хронических язв на тыльной и подошвенной поверхности стоп, пальцах, реже пятках [2].

Развитие синдрома диабетической стопы является следствием метаболических изменений, связанных с некорригируемым уровнем сахара в крови [3, 7]. Хроническая гипергликемия приводит к:

  • атеросклерозу сосудов крупного и среднего диаметра (макроангиопатия);
  • гиалинозу стенок артериол, их запустеванию, активному образованию тромбов (микроангиопатия);
  • нарушению функции периферических нервов (диабетическая нейропатия) [2].

На фоне нейропатии развивается остеоартропатия (поражение костей, суставов и связок стопы). Нарушение кровообращения вкупе с нарушением иннервации тканей повышает вероятность развития гнойно-воспалительных процессов [2].

В зависимости от преобладания в клинической картине поражения сосудов или периферических нервов выделяют 3 формы диабетической стопы:

  • Нейропатическая;
  • Ишемическая;
  • Нейроишемическая (смешанная) [4, 7];

Нейропатическая диабетическая стопа

При этой форме заболевания на первый план выходит поражение нервов при сохранном кровообращении в тканях. Выделяют три клинических варианта нейропатической стопы:

  • Нейропатическая язва;
  • Остеоартропатия;
  • Нейропатический отек;

Нейропатическая язва развивается в местах интенсивного механического воздействия на кожу стопы, максимального приложения веса: на подошвенной поверхности, в межпальцевых промежутках. Сначала на этих участках появляются гиперкератоз, омозолелости, которые по затем под воздействием механического раздражения мягких тканей преобразуются в язвенный дефект [2].

Язва имеет округлую или овальную форму с омозолелыми краями. Может быть прикрыта остатками утолщенной кожи разрушенного натоптыша. Окружена неизмененной кожей, локальный воспалительный процесс слабо выражен [5].

Язвенный дефект инфицируется бактериями, что приводит к распространению зоны некроза на обширные участки мягких тканей стопы. Боли при этом отсутствуют или незначительные из-за прогрессирующего поражения нервов. Кожа сухая на ощупь из-за атрофии потовых желез [2].

Диабетическая остеоартропатия (стопа Шарко или сустав Шарко) проявляется:

  • остеопорозом;
  • плоскостопием;
  • появлением подвывихов, дислокаций;
  • костной резорбцией и фрагментацией;
  • патологической подвижностью суставов, спонтанными внутрисуставными переломами [2, 4].

Внешне стопа приобретает кубическую форму или форму качалки. В англоязычной литературе для определения изменений стоп при синдроме Шарко применяется образное сравнение «мешок, наполненный костями» [2, 3].

В ряде случаев стопу Шарко выделяют в отдельную форму диабетической стопы – нейроостеоартропатическую, – так как для нее характерна устойчивость к гнойной инфекции и заживление ран первичным натяжением, т.е. без инфицирования и воспаления [4, 7].

Нейропатический отек имеет мягко-эластичную или плотноватую консистенцию. Кода стопы и голени при этом нормальной окраски, теплая на ощупь [2].

Ишемическая диабетическая стопа

Ишемия – локальное нарушение кровотока – является следствием прогрессирования диабетической макро- и микроангиопатии. Кожа стоп при этом холодная, бледная, может иметь голубоватый или розовато-малиновый оттенок. Пульсация сосудов стопы, голени, бедра может быть ослаблена, в тяжелых случаях вообще не определяется на ощупь.

Ишемические язвы имеют вид сухих краевых некрозов, которые располагаются на кончиках пальцев, пятках, боковых поверхностях стоп. Иногда ишемические язвы могут иметь вид долго незаживающих ран. Дефекты мягких тканей, как правило, болезненны. Исключением являются случаи, когда развивающаяся нейропатия приводит к снижению болевой чувствительности [5].

Нейроишемическая диабетическая стопа

Характерно поражение одновременно сосудов и нервов нижних конечностей. Больные предъявляют жалобы на интенсивные боли в стопах при ходьбе и в покое. Болевые ощущения несколько уменьшаются при свешивании ног с кровати, поднятии головного конца кровати.

Кожа стоп сухая, бледная, иногда с синеватым или розовато-красным оттенком, холодная на ощупь. Язвенные дефекты имеют вид концевых некрозов на кончиках пальцев, пятках, по краям стоп. Характерно присоединение вторичной бактериальной инфекции с развитием гангрены.

Стадии развития

Классификация синдрома диабетической стопы Техасского университета включает 4 стадии развития гнойно-некротического процесса:

  • 0 – Язвенный дефект отсутствует.
  • 1 – Имеется поверхностная язва без признаков воспаления.
  • 2 – Глубокая язва, дном которой является сухожилие или капсула сустава.
  • 3 – Глубокая язва с абсцессом и остеомиелитом (гнойным расплавлением костной ткани).
  • 4 – Глубокая язва, дном которой является кость или сустав [6].

Диагностика диабетической стопы

Программа обследования человека с синдромом диабетической стопы включает:

  • Осмотр и пальпацию голеней. Имеет значение цвет кожных покровов, деформация стоп, отеки, состояние ногтей, наличие участков гиперкератоза, форма, размер, расположение язв и некротизированных областей
  • Неврологическое исследование. Проводится исследование вибрационной, тактильной, температурной чувствительности, сухожильных рефлексов.
  • Рентгенологическое исследование. Выполняется рентгенография костей и суставов стоп в двух проекциях
  • Оценка состояния артериального кровотока стопы. С этой целью применяется ультразвуковая допплерография (УЗДГ) нижних конечностей [2, 6].

Лечение диабетической стопы

Наилучшие результаты терапии можно получить в тех случаях, когда лечение начато задолго до появления язвенных дефектов [6].

Медикаментозное

Консервативная терапия назначается с целью

  • Нормализации углеводного обмена, липидного спектра крови.
  • Улучшения кровоснабжения тканей, профилактики прогрессирования нейропатии.
  • Борьбы с инфекционными осложнениями.
  • Местного лечения мелких повреждений мягких тканей [3, 6].

Хирургическое

Основным показанием для проведения хирургического вмешательства является наличие гнойно-некротических процессов на стопе. Цель любой операции – максимально сохранить опорную функцию стопы. Могут применяться:

  • Первичная хирургическая обработка очага с удалением нежизнеспособных тканей, дренированием флегмоны.
  • Малые операции: резекции стопы, щадящие ампутации пальца, переднего отдела стопы.
  • Распространение гнойно-некротического процесса на голень требует проведения так называемой «высокой» ампутации.

Физиотерапия

В состав комбинированного лечения гнойно-некротических осложнений диабетической стопы часто включают:

  • внутривенное лазерное облучение крови лазером с длиной волны 405 нм [8] и 532 нм [9];
  • ультрафиолетовое облучение крови [8];
  • фототерапию синим и красным светом [10].

Прогноз и профилактика

Синдром диабетической стопы развивается у 30-80% людей, живущих с диабетом в течение 15-20 лет [1, 2], является ведущей причиной выхода на инвалидность у этой группы людей с диабетом [3]. У 6-12% больных появляются характерные язвы [2].

В 28% случаев врачам приходится прибегать к хирургическому лечению язвенных дефектов и связанных с ними гнойно-воспалительных осложнений путем выполнения различных видов ампутаций [3]. У людей с СД ампутации нижних конечностей проводятся в 15 раз чаще, чем у остального населения [2].

Снизить вероятность развития патологии стоп при СД позволяет выявление и устранение факторов риска:

  • недостаточное снижение уровня сахара крови, отказ от применения сахароснижающих препаратов, от перехода на инсулин, несоблюдение необходимых ограничений в питании;
  • избыточная масса тела;
  • курение;
  • употребление алкогольных напитков;
  • бактериальные и грибковые заболевания кожи стоп;
  • интенсивные физические нагрузки на нижние конечности (интенсивный бег, участие в соревнованиях);
  • наличие сопутствующих заболеваний и осложнений сахарного диабета (артериальная гипертензия, повышение уровня холестерина в крови, диабетическая нефропатия, тяжелая ретинопатия с нарушением зрения);
  • недостаточно тщательный уход за ногами, ношение неудобной обуви.

Первое и самое важное – это поддержание уровня глюкозы в крови на приемлемом уровне, так как именно гипергликемия вызывает необратимое повреждение сосудов и периферических нервов ног, что в свою очередь становится базой для развития диабетической стопы [2, 7].


Литературные источники
MAT-RU-2005375-1.0-12/2020

Остались вопросы по данной теме – задайте их нашему квалифицированному специалисту